Dotazník před sportovními aktivitami

Jméno:

Datum narození:

Rodinná anamnéza, blízcí příbuzní:

1. Zemřel někdo náhle, bez jasné příčiny?

Ano

2. Trpěl někdo nejasnými záchvaty, křečemi nebo měl opakovaná bezvědomí?

Ano

3. Byl někdo léčen pro nepravidelné bušení srdce?

Ano

4. Prodělal někdo transplantaci srdce, operaci srdce, implantaci kardiostimulátoru nebo kardioverteru (ICD)?

Ano

5. Měl někdo autonehodu nebo se topil ve vodě?

Ano

Osobní anamnéza sportovce

1.Měl jsi někdy při sportu náhlé bušení srdce, bolesti nebo svírání na hrudi?

Ano

2. Měl jsi někdy při cvičení či běhu pocit na omdlení, závrať nebo mdlobu?

Ano

3. Pociťoval jsi někdy nepravidelnost, "přeskakování" nebo bušení srdce?

Ano

4. Unavíš se při sportu dříve než ostatní vrstevníci?

Ano

5. Zhorší se ti při sportu dýchání nebo se zhorší kašel?

Ano

6. Užíváš nějaké léky?

Ano

7. Užíváš drogy?

Ano

8. Ležel jsi v posledních letech v nemocnici? Důvod:

Ano

9. Prodělal jsi v posledních měsících nějakou těžší chorobu?

Ano

10. Chodíš s nějakými obtížemi k jinému lékaři? Specialistovi?

Ano

datum a místo:

Podpis dítěte:

Podpis zákonného
zástupce: